Inschrijfformulier

Met het onderstaande formulier kunt u zich inschrijven als nieuwe patiënt in de praktijk van dr. van der Linde.

Let op: de praktijk staat alleen open voor nieuwe inschrijvingen in de postcodes 1061, 1062, 1065, 1057, 1058

Maakt u na het insturen van dit formulier telefonisch een afspraak op onze praktijk voor een kennismakingsgesprek en om een handtekening te plaatsen onder uw inschrijfformulier. Wij zijn dit wettelijk verplicht te vragen. Met het invullen van onderstaand formulier geeft u tevens toestemming om uw dossier bij uw oude huisarts op te vragen. 

English: After completing the above form, please contact our practice. We’d like to ask you to come by our practice to sign the documents needed to help you as our patient. 

Achter­naam (verplicht)

Meisjesnaam

Initialen

Voornamen (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Burgerlijke staat

E-mail (verplicht)

BSN nr (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Verzekerdennummer (verplicht)

Vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Fax nummer vorige huisarts

Nieuwe apotheek

Vorige apotheek

Overige opmerkingen: